Гипокальциемия у коз симптомы и лечение

Опубликовано: 17.05.2022

Гипокальциемия

Гипопаратиреоз характеризуется гипокальциемией и гиперфосфатемией и часто служит причиной хронической тетании. Недостаточность ПТГ возникает при аутоиммунном поражении околощитовидных желез или после случайного удаления или повреждения нескольких из них при тиреоидэктомии. Транзиторный гипопаратиреоз после субтотальной тиреоидэктомии встречается часто, но постоянный (если операция выполняется опытным хирургом) – меньше, чем в 3% случаев. Симптомы гипокальциемии возникают обычно через 24–48 часов после операции, но могут проявляться и спустя месяцы и годы. Недостаточность ПТГ чаще развивается после тотальной тиреоидэктомии по поводу рака или в результате операций на околощитовидных железах (субтотальной или тотальной паратиреоидэктомии). К факторам риска развития тяжелой гипокальциемии после субтотальной паратиреоидэктомии относятся:

Тяжелая гиперкальциемия до операции

Удаление крупной аденомы

Повышенный уровень щелочной фосфатазы

Хроническая почечная патология

Идиопатический гипопаратиреоз – это редкое спорадическое или наследуемое состояние, характеризующееся отсутствием или атрофией околощитовидных желез. Оно проявляется в детском возрасте. Иногда отсутствие околощитовидных желез сочетается с аплазией тимуса и аномалиями артерий, образующихся из брахиальных дуг (синдром Ди Джорджи). Другие наследственные формы включают аутоиммунный полигландулярный синдром, аутоиммунный гипопаратиреоз в сочетании с кандидозом кожи и слизистых, а также Х-сцепленный рецессивный идиопатический гипопаратиреоз.

Псевдогипопаратиреоз

Псевдогипопаратиреозом называют редко встречающуюся группу расстройств, для которых характерна не недостаточность ПТГ, а резистентность органов-мишеней к нему. Эти расстройства передаются по наследству.

Псевдогипопаратиреоз типа Iа (наследственная остеодистрофия Олбрайта) вызывается мутацией в гене, кодирующем белок Gs-альфа1 аденилатциклазного комплекса (GNAS1). В результате почки не реагируют на ПТГ усилением экскреции фосфата и цАМФ (циклического аденозина монофосфата). У пациентов, как правило, наблюдается гипокальциемия и гиперфосфатемия. Может иметь место вторичный гиперпаратиреоз с соответствующим поражением костей. Сопутствующие аномалии включают низкорослость, округлое лицо, умственную отсталость с кальцинозом базальных ганглиев, укорочение костей пясти и плюсны, легкий гипотиреоз и слабо выраженные другие эндокринные нарушения. Это состояние иногда называют псевдопсевдогипопаратиреозом. Поскольку в почках экспрессируется только материнский аллель GNAS1, у пациентов с аномальным отцовским геном гипокальциемия, гиперфосфатемия и вторичный гиперпаратиреоз отсутствуют, хотя многие соматические признаки заболевания сохраняются.

Псевдогипопаратиреоз типа Ib менее изучен. У больных определяется гипокальциемия, гиперфосатемия и вторичный гиперпаратиреоз, но отсутствуют сопутствующие аномалии.

Псевдогипопаратиреоз II типа встречается еще реже. У таких больных введение экзогенного ПТГ сопровождается нормальным повышением уровня цАМФ в моче, но концентрация кальция в сыворотке или содержание фосфата в моче не возрастает. Предполагают, что в этих случаях имеет место резистентность внутриклеточных процессов к цАМФ.

Дефицит витамина D

Витамин D поступает в организм с продуктами, исходно содержащими его большое количество или обогащенными им. Он также образуется в коже под действием солнечного света (ультрафиолетового излучения). Причиной дефицита витамина D может быть недостаточное его потребление или нарушение всасывания из-за дефектов гепатобилиарной системы или кишечной мальабсорбции. Дефицит витамина D может быть также следствием нарушения его метаболизма, как это происходит под влиянием некоторых фармакологических средств (фенитоина, фенобарбитала, рифампицина), или от сниженного образования витамина в коже из-за недостатка солнечного света. Синтез витамина в коже снижается и при старении.

Снижение синтеза витамина D в коже является частой причиной приобретенного его дефицита у людей, мало бывающих вне дома, проживающих в высоких северных или южных широтах, носящих одежду, полностью закрывающую тело, или часто использующих блокирующие солнцезащитные средства. Соответственно очень часто встречается скрытый дефицит витамина D, особенно зимой у пожилых людей, проживающих в странах с умеренным климатом. Наибольшему риску подвержены люди преклонного возраста, так как у них снижена способность кожи синтезировать витамин, они получают малые его количества с пищей и редко бывают на солнце. Действительно, большинство случаев дефицита витамина D обусловлено одновременно снижением его синтеза в коже и недостаточным его потреблением. Тем не менее, большинство врачей считают, что значительная опасность рака кожи перевешивает еще недоказанный риск умеренно низких уровней витамина D, поэтому рекомендуется избегать повышенного солнечного воздействия и использовать солнцезащитные средства; пациенты с проблемами всегда могут прибегнуть к использованию добавок витамина D.

Витамин-D-зависимые расстройства – это результат невозможности превращения витамина D в его активную форму или снижение чувствительности конечных органов к адекватным уровням активного витамина.

Витамин-D-зависимый рахит I типа (псевдовитамин D-дефицитный рахит) наследуется аутосомно-рецессивным путем; в его основе лежит мутация в гене, кодирующем фермент 1-альфа-гидроксилазу. 1-альфа-гидроксилаза, которая в норме экспрессируется в почках, необходима для превращения неактивного витамина D в активную форму кальцитриол .

При витамин D-зависимом рахите II типа органы-мишени не реагируют на кальцитриол . Появляются признаки дефицита витамина D – гипокальциемия и тяжелая гипофосфатемия. Характерны мышечная слабость, боли в костях и их типичные деформации.

Заболевания почек

Заболевания канальцевого аппарата почек, включая приобретенный проксимальный почечный канальцевый ацидоз, вызываемый нефротоксинами (например, тяжелыми металлами, в частности кадмием), и дистальный почечный канальцевый ацидоз могут сопровождаться тяжелой гипокальциемией, которая связана с усиленной потерей кальция и снижением ренальной трансформации витамина D и нарушением образования активного метаболита 1,25(ОН)2D.

Почечная недостаточность может привести к уменьшению образования 1,25(OH)2D из-за:

Прямого повреждения почечных клеток

Подавления гиперфосфатемией 1-альфа-гидроксилазы (необходимой для превращения витамина D)

Другие причины

Прочие причины гипокальциемии включают:

Снижение уровня магния (что может сопровождаться относительной недостаточностью паратгормона и резистентностью органов-мишеней к нему, обычно при концентрации магния в сыворотке < 1,0 мг/дл ( < 0,5 ммоль/л), восполнение дефицита Mg увеличивает уровень ПТГ и способствует задержке кальция в почках)

Острый панкреатит (хелирование кальцием продуктов липолиза, которые высвобождаются воспаленной поджелудочной железой)

Гипопротеинемию (снижается фракция кальция, связанного с белками сыворотки; в этих случаях гипокальциемия протекает бессимптомно, так как уровень ионизированного кальция не меняется; такое состояние называют искусственной гипокальциемией)

Синдром голодных костей (стойкая гипокальциемия и гипофосфатемия после хирургической или медикаментозной коррекции среднетяжелого или тяжелого гиперпаратиреоза у больных, у которых кости под влиянием избытка ПТГ усиленно высвобождали кальций в сыворотку; синдром голодных костей наблюдался после паратиреоидэктомии, после трансплантации почки и, редко, у больных с терминальной стадией почечной недостаточности, получающих кальцимиметики)

Септический шок вследствие подавления секреции ПТГ и нарушения превращения 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D

Гиперфосфатемию (механизм гипокальциемии не совсем понятен; к ней особенно предрасположены больные с задержкой в организме фосфатов вследствие почечной недостаточности)

Прием некоторых фармакологических средств, в том числе противосудорожных (например, фенитоина, фенобарбитала), а также рифампицина, который нарушает метаболизм витамина D, и препаратов, применяемых для коррекции гиперкальциемии

Переливание > 10 единиц цитратной крови

Применение рентгеноконтрастных препаратов, содержащих этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА), хелатирующую двухвалентные ионы (может вызывать снижение концентрации биологически доступного ионизированного кальция без изменений уровня общего кальция в сыворотке)

Инфузию гадолиния (может вызывать ложное снижение концентрации кальция)

Несмотря на то, что чрезмерная секреция кальцитонина может вызвать гипокальциемию, кальцитонин фактически оказывает незначительное влияние на кальций в сыворотке. Например, при очень высоких концентрациях кальцитонина в крови вследствие медуллярного рака щитовидной железы низкий уровень кальция в сыворотке находят очень редко.

Симптомы и признаки

Гипокальциемия часто протекает бессимптомно.

На наличие гипопаратиреоза могут указывать клинические проявления основного заболевания (например, низкорослость, круглое лицо, умственная отсталость и кальцификация базальных ганглиев при псевдогипопаратиреозе Iа типа; витилиго с аутоиммунным гипопаратиреозом).

Главные клинические проявления самой гипокальциемии связаны с изменениями мембранного потенциала клеток, обусловливающими нейромышечную возбудимость.

Неврологические проявления

Часто возникают спазмы мышц спины и ног.

Скрытая гипокальциемия может вызывать легкую диффузную энцефалопатию, и ее следует подозревать у пациентов с необъяснимой деменцией, депрессией или психозом.

Иногда отмечают отек соска зрительного нерва.

Тяжелая гипокальциемия, при которой уровень кальция в сыворотке < 7 мг/дл ( < 1,75 ммоль/л), может сопровождаться гиперрефлексией, тетанией, ларингоспазмом или генерализованными судорогами.

Тетания в типичных случаях связана с тяжелой гипокальциемией, но встречается и при снижении только ионизированной фракции кальция в отсутствие явной гипокальциемии (например, при тяжелом алкалозе). Тетания характеризуется следующими симптомами:

Парестезиями губ, языка, пальцев рук и ног

Карпопедальным спазмом, который бывает длительным и очень болезненным

Ноющей болью в мышцах

Спазмом лицевой мускулатуры

Тетания может быть как явной, проявляющейся спонтанными симптомами, так и латентной, которая выявляется только с помощью провокационных манипуляций. Латентная тетания обычно встречается при меньшем снижении концентрации кальция в сыворотке; 7 –8 мг/дл (1,75 –2,20 ммоль/л).

Латентную тетанию легко обнаружить у постели больного, вызывая у него симптомы Хвостека и Труссо.

Симптом Хвостека – это непроизвольное подергивание лицевых мышц при легком постукивании в области лицевого нерва (тотчас перед наружным слуховым проходом). Он присутствует у ≤ 10% здоровых людей и у большинства людей с острой гипокальциемией, но часто отсутствует при хронической гипокальциемии.

Симптом Труссо – это кистевой спазм, возникающий из-за уменьшения кровоснабжения руки с помощью жгута или манжеты тонометра, накачанной до 20 мм рт. ст. выше систолического артериального давления; манжету держат на предплечье в течение 3 минут. Симптом Труссо также встречается при алкалозе, гипомагниемии, гипокалиемии и гиперкалиемии, а также примерно у 6% людей, у которых нет выявленного нарушения электролитов.

Другие проявления

При хронической гипокальциемии для пациентов характерны и другие проявления, такие как сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей и жесткость волос. Иногда развиваются Candida инфекции (особенно часто при идиопатическом гипопаратиреозе). При длительной гипокальциемии отмечаются и катаракта, причем коррекция уровня кальция в сыворотке не приводит к ее обратному развитию.

Диагностика

Расчет или измерение ионизированного кальция (физиологически активной формы кальция)

Иногда необходимы дополнительные анализы, в том числе определение уровней магния, ПТГ, фосфатов, щелочной фосфатазы и витамина D в крови, а также концентрации цАМФ и фосфатов в моче

Гипокальциемию можно заподозрить у пациентов с характерными неврологическими проявлениями или сердечными аритмиями, но чаще ее обнаруживают случайно. Диагноз гипокальциемии устанавливают при концентрации общего кальция в сыворотке < 8,8 мг/дл ( < 2,2 ммоль/л). Однако поскольку при низком уровне белка в плазме снижается концентрация только общего, а не ионизированного кальция в сыворотке, уровень ионизированного кальция рассчитывают, исходя из концентрации альбумина.

При подозрении на снижение уровня ионизированного кальция следует прибегнуть к его прямому измерению, даже при нормальной концентрации общего кальция в сыворотке. Концентрация ионизированного кальция в сыворотке < 4,7 мг/дл (< 1,17 ммоль/л) является низкой.

При гипокальциемии необходимо оценивать функцию почек (определяя уровни азота мочевины и креатинина в крови), исследовать содержание фосфатов, магния и щелочной фосфатазы в сыворотке.

В отсутствие явных причин гипокальциемии (например, алкалоза, почечной недостаточности, приема определенных лекарственных средств или массивных гемотрансфузий) необходимы дальнейшие исследования (см. таблицу Типичные результаты лабораторных исследований при некоторых состояниях, сопровождающихся гипокальциемией).

Дополнительное исследование начинают с определения концентраций магния, фосфатов, паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы и (иногда) витамина D (25(OH)D и 1,25(ОН)2D) в сыворотке. Содержание фосфатов и цАМФ в моче определяют при подозрении на псевдогипопаратиреоз.

Концентрацию ПТГ нужно измерять методом, определяющим интактную молекулу гормона. Поскольку гипокальциемия является главным стимулятором секреции ПТГ, его концентрация в норме должна быть повышенной вследствие ответа на гипокалиемию. Таким образом:

Низкие или даже низконормальные концентрации ПТГ не соответствуют гипокальциемии и заставляют предполагать гипопаратиреоз.

Неопределимые концентрации ПТГ свидетельствуют об идиопатическом гипопаратиреозе.

Высокая концентрация ПТГ предполагает псевдогипопаратиреоз или нарушение метаболизма витамина D.

Наличие гипопаратиреоза доказывается дальше высоким уровнем фосфата и нормальным уровнем щелочной фосфатазы в сыворотке.

При псевдогипотиреозе I типа, несмотря на высокую концентрацию ПТГ в крови, в моче отсутствуют цАМФ и фосфаты. Инъекции экстракта околощитовидных желез или рекомбинантного человеческого ПТГ не повышают уровня цАМФ в сыворотке или моче. При псевдогипопаратиреозе Iа типа часто выявляются также аномалии скелета (низкорослость и укорочение 1, 4 и 5 пястных костей). У пациентов с заболеванием Ib типа скелетные аномалии отсутствуют, но имеются проявления почечной патологии.

Для дефицита витамина D характерны остеомаляция или рахит с типичными скелетными аномалиями, выявляемыми при рентгенографии. Диагностика дефицита витамина D и зависимость, а также измерение его концентрации обсуждаются в другом разделе.

Послеродовая гипокальциемия

Послеродовая гипокальциемия (Hypocalciemia puerperalis) (синонимы: послеродовой парез, родильный парез, родильная апоплексия, гипокальциемическая лихорадка, молочная лихорадка, послеродовая кома и др.) — остро протекающее заболевание, характеризующееся резким снижением уровня кальция в крови и тканях кальция, сопровождается парезом гладких и поперечно-полосатых мышц, параличеобразным состоянием глотки, языка, преджелудков, кишечника, потерей «сознания» (кома). Современное название болезни — послеродовая гипокальциемия, по основному патогенетическому признаку ее относят к эндокринным болезням. Болеет преимущественно крупный рогатый скот уровнем продуктивности 5000-6000 кг молока и выше после 3-5 отелов в первую неделю после родов; в редких случаях болезнь может начаться за один или два дня до отела. Отмечены случаи заболевания коров через 4-5 и даже 12 нед. после отела. Послеродовая гипокальциемия возможна у коз, овец, буйволиц.

Наблюдаемая у собак и кошек эклампсия беременных самок по своей этиологической и патогенетической сущности очень схожа с послеродовой гипокальциемией коров. По отечественным данным, у коров голштино-фризской породы с уровнем продуктивности более 6500 кг молока заболеваемость послеродовой гипокальциемией в стойловый период составляла 22-30%. По данным датских ученых, субклиническая гипокальциемия встречается у 23-39 % коров, послеродовой парез —у 15- 17%. При этом вероятность возникновения послеродового пареза возрастает у коров с каждой лактацией. В Швеции родильный парез встречается не менее чем у 10 % дойных коров.

Этиология. Возникновение заболевания имеет полиэтиологическую природу. Встречается преимущественно в хозяйствах с высоким уровнем общего, протеинового, кальциевого кормления, при перекорме коров в стадии затухания лактации и сухостоя. Известно, что в одних и тех же условиях кормления и содержания заболевают не все животные, одни и те же коровы болеют неоднократно, т. е. для этой болезни характерна генетическая предрасположенность.

Экспериментально доказано, что одной из основных причин послеродового пареза служит избыток кальция в рационах сухостойных коров. Послеродовую гипокальциемию у коров воспроизводили при содержании их в сухостойный период на полноценных рационах, в которые ежедневно добавляли по 300 г кормового мела (карбонат кальция). Ежесуточно потребление кальция составляло около 200 г, или в три раза выше нормы. В группе сухостойных коров, которые содержались на рационах с избытком кальция, более 50 % животных заболело послеродовым парезом. Понижение потребления кальция коровами менее 20 г/сут. снижало частоту возникновения послеродового пареза в среднем с 32,4 до 1,7 %. Принцип уменьшения потребления кальция и низкого отношения Са/Р в рационе в конце стельности основан на теории профилактики создания состояния покоя в механизме гомеостаза кальция в сухостойный период. Таким образом, существующее ранее мнение о недостатке кальция в рационах как причине послеродового пареза не подтвердилось.

Наиболее важной причиной послеродовой гипокальциемии является дефицит в организме витамина D (кальциферола) и его активных метаболитов. В организм животных поступает витамин D2 (эргокальциферол) с кормами, подвергшимися воздействию ультрафиолетового излучения (УФИ) солнца, и витамин D3 (холекальциферол), синтезируемый в коже из 7-дегидрохолестерина под воздействием УФИ. Возможной причиной болезни служат белковый перекорм, недостаток в рационах коров сена. Способствующий фактор — гиподинамия, ожирение.

Патогенез гипокальцемии. При послеродовой гипокальциемии сложен и недостаточно изучен. Центральным звеном патогенеза является резкое снижение в крови и тканях общего и ионизирующего кальция, что ведет к нервно-мышечному расстройству — судорогам и парезу. С участием ионов кальция происходит процесс соединения диссоциации мышечных белков актина и миозина, регулируется содержание ацетилхолина — медиатора нервного возбуждения. При недостатке кальция происходит накопление ацетилхолина, перерождаются нервные рецепторы, нарушаются процессы сокращения мышц, наступает их парез. Снижение кальция в крови и тканях связано с главными факторами: 1) недостаточным всасыванием его из кишечника вследствие уменьшения синтеза паратгормона и активных форм витамина D; 2) с усиленным выделением кальция с мочой из-за недостатка паратгормона; 3) с недостаточной мобилизацией кальция из костной ткани из-за дефицита паратгормона и активных форм витамина D; 4) с усиленным потреблением кальция для образования молозива. Как было, появлению послеродовой гипокальциемии у коров предшествует снижение в крови содержания паратгормона и 25-оксивитамина D3 (25-OH-D3) и повышение кальцитонина. За 5-7 сут. до отела уровень паратгормона в крови коров, впоследствии заболевших послеродовой гипокальциемией, составлял (1,59 + + 0,29) нг/мл, а у коров незаболевших — (1,62 ± 0,25) нг/мл. Концентрация 25-OH-D3 в крови заболевших коров равнялась (18,62 + 2,03) нг/мл, а у незаболевших — (19,42 ± 3,12) нг/мл. После отела уровень паратгормона в крови больных коров снижался до (1,11 +0,12) нг/мл, а у незаболевших животных отмечалось незначительное повышение паратгормона до (1,93 ±0,19) нг/мл. Концентрация в крови 25-OH-D3 при послеродовой гипокальциемии снижалась до (16,33 ± 1,42) нг/мл, а у незаболевших животных в послеродовой период повышалась до (22,63 + 2,23) нг/мл.

Механизмы снижения синтеза паратгормона при избыточном кальциевом питании не изучены. Возможно, идут перенапряжение и срыв основной функции паращитовидной железы в ответ на избыточное поступление кальция в организм. До определенного периода железа функционирует в компенсаторном режиме, затем наступает ее декомпенсация, тогда поступление кальция из кишечника резко снижается, включаются механизмы обратной связи. Важное звено патогенеза — повышенная потребность в кальции при образовании молозива. Суточное выделение кальция с молозивом достигает более 100 г. Увеличение потребности кальция в переходный период от сухостоя к лактации в нормальных условиях покрывается за счет поступления его из кишечника и резорбции из костяка. При высоком генетическом потенциале продуктивности, когда расход кальция не адекватен его поступлению и нарушены нейроэндокринные механизмы регуляции кальциевого обмена, резко снижается концентрация этого элемента в крови. Это, в свою очередь, ведет к отдаче ионов кальция из мышечной ткани и к нарушению ее нервно-мышечной возбудимости и сократимости, расслаблению и парезу мышц. Ухудшается моторика желудочно-кишечного тракта, уменьшается или прекращается поступление кальция и других элементов корма. Парез мышц глотки, преджелудков, сычуга и кишечника приводит к потере аппетита, застою содержимого желудочно-кишечного тракта, его гнилостному распаду, всасыванию продуктов гниения в кровь. Это отягощает течение болезни и может привести к гибели животного. Основные звенья патогенеза послеродовой гипокальциемии у коров приведены на рис. 6.

Симптомы. Болеют преимущественно коровы в возрасте 5-6 лет и старше, у которых содержание в крови паратгормона в 2-2,5 раза ниже, чем у первотелок. Признаки болезни типичные, с некоторыми особенностями проявления в зависимости от стадии и степени тяжести течения заболевания. В редких случаях болезнь протекает атипично.

Снижение уровня в сыворотке (плазме) крови общего кальция ниже 7,5 мг/100 мл (менее 1,87 ммоль/л), ионизированного кальция до 2-3 мг/100 мл (менее 0,5-0,75 ммоль/л) и менее. У больных животных отмечают некоторое снижение в крови магния, что касается фосфора, то его концентрация существенно не меняется, хотя и имеется тенденция к его повышению.

Последствием послеродового пареза могут быть мастит, послеродовое залеживание, задержание последа, метрит, кисты яичников, удлинение сервис-периода, снижение продуктивности.

Патологические изменения. Не характерны и слабо выражены. Отмечают аспирационную пневмонию, кровоподтеки в подкожной клетчатке и мышцах. У вынужденно убитых коров обнаруживают зернистую и жировую дистрофию печени и почек, пролиферативный гломерулонефрит, коллоидную дистрофию щитовидной железы (наверное, и паращитовидных желез) и др.

Диагностические критерии. Характерные клинические признаки (потеря чувствительности кожи, утрата рефлексов, парез мышц, нарушение приема корма, глотания и атония преджелудков), коматозное состояние. Патогномоничным признаком является резкое снижение в крови общего и ионизированного кальция.

Послеродовая гипокальциемия имеет некоторое сходство с послеродовым залеживанием, связанным с гипофосфатемией, при которой рефлексы, чувствительность сохранены, в крови резко падает содержание фосфора (ниже 4 мг/100 мл) без резкого снижения кальция. Остро протекающий кетоз, при котором возможное коматозное состояние сопровождается высокой концентрацией в крови, моче и молоке кетоновых тел. При коматозном состоянии, вызванном острой токсической дистрофией печени, сохранены кожная чувствительность и рефлексы, гипокальциемия отсутствует.

Лечение. Направлено прежде всего на коррекцию гомеостаза кальция и магния, повышение их концентрации в крови до нормального уровня. Этого достигают парентеральным введением солей кальция, магния и препарата оксидевита.

Оксидевит —оксихолекальциферол — синтетический аналог активной формы природного метаболита. Оксидевит регулирует обмен кальция и фосфора, стимулирует всасывание кальция и фосфора в кишечнике, их реабсорбцию в почках, обладает антирахической активностью более высокой, чем у витамина D. Подобно витамину D оксидевит в дозах, превышающих физиологическую потребность, может оказать токсическое действие. Препарат токсичнее витамина D, но в отличие от него не комулирует в организме. В медицине назначают при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся различными остеопатиями, требующими коррекцию фосфорно-кальциевого обмена (рахит, остеодистрофия, гипопаратиреоз). Применяют внутрь в очень малых дозах. Выпускают в форме капсул по 0,001 мг (темно-желтого цвета), 0,0005 мг (коричневого цвета) и 0,00025 мг (красного цвета). Срок хранения в защищенном от света месте при 10 °С 2 года.

Учитывая биологическое действие оксидевита, предложен способ лечения и профилактики послеродовой гипокальциемии коров с его использованием. Для лечения послеродового пареза у коров оксидевит вводили внутривенно в дозе 1000 мкг в сочетании с внутривенным введением 400 мл 10%-го раствора кальция хлорида, 400 мл 20%-го раствора глюкозы, внутримышечной инъекцией 40 мл 25%-го раствора магния сульфата и подкожно 10-20 мл 20%-го раствора кофеина-бензоата натрия. Испытан следующий метод лечения послеродового пареза у коров: внутривенно вводили 400 мл 10%-го раствора кальция хлорида; 400 мл 20%-го раствора глюкозы, внутримышечно — 40 мл 25%-го раствора магния сульфата и 2,5 млн ME витамина D2. Однако этот метод менее эффективен, чем описанный выше. Витамин D2 действует медленнее, поэтому оксидевит заменять препаратами витамина D2 можно только при отсутствии активной формы витамина D3. При первом и втором методах лечения, если животное не встает через 20-30 мин, введение кальция хлорида, глюкозы и кофеина-бензоата натрия повторяют через 6-8 ч. Внутримышечную инъекцию магния сульфата и оксидевита в тех же дозах повторяют при необходимости через 24 ч до полного выздоровления (1-3 раза).

Для лечения в качестве лекарственного препарата, содержащего кальций и магний, внутривенно применяют камагсол из расчета 0,5 мл/кг массы тела животного. Внутривенно вводят глюкал, содержащий кальций и глюкозу, в дозе 250-750 мл на корову.

К сожалению, в странах постсоветского пространства из-за сложности приобретения оксидевита и других препаратов активных форм витамина D ветеринарные специалисты вынуждены до сих пор прибегать к старым методам — нагнетанию в вымя воздуха, введению в него 600-2000 мл парного молока от здоровой коровы (метод В. С. Кириллова) и другим малоэффективным для высокопродуктивных коров способам.

После исчезновения пареза мышц и только после появления глотательных движений можно дать внутрь 200-300 г натрия сульфата или магния сульфата, растворенных в 1 -2 л воды, с добавлением 10-15 г ихтиола, 10-15 мл настойки белой чемерицы и 20-30 мл молочной кислоты. В первые 2-3 дня выздоровления животным дают хорошее сено, болтушку из отрубей, кормовую свеклу (5- 10 кг в сутки), сенаж хорошего качества. На полную норму концентратов, как принято после отела, переводят постепенно. Доение проводят частое, но полностью молозиво не выдаивают, с тем чтобы уменьшить количество поступающего в молозиво кальция на образование молозива (молока) и избежать рецидивов. Следят за тем, чтобы не допустить появления мастита.

Гиперкальциемия (гипокальциемия)

«Лишний» кальций, как и его недостача, не несет пользу для организма, вызывая патологии внутренних органов. Кальций относится к важнейшим «строительным» элементам, благодаря которому регулируются различные процессы в организме. Основная доля участвует в развитие скелета, в росте зубов, ногтей, волос.

Гиперкальциемия - повышенное содержание кальция может вызвать сбой в работе желудка, почек (снижение клубочковой фильтрации), сердечной мышце, нервной системе.

Гипокальциемия – пониженное содержание свободного кальция в крови может быть вызвана эндокринными заболеваниями, среди которых гипопаратиреоз (псевдогипопаратиреоз), тиреотоксикоз, феохромоцитома и паратирокрининовая недостаточность. Негативное влияние оказывают метастазы при новообразованиях, болезни почек, поджелудочной железы, сепсис.

Важно определить причины как избытка, так и нехватки элемента.

Причины

Основными причинами гиперкальциемии являются избыток паратгормона в организме (гиперпаратиреоз), онкология и длительное употребление препаратов кальция.
Гипокальциемия практически всегда развивается на фоне недостаточности паратгормона, за выработку которого отвечает верхняя и нижняя паращитовидная железа. Взаимодействуя с гормоном кальцитонином (щитовидка), регулируется обмен фосфора и кальция в организме.

Избыток кальция в равной степени, как и недостача, развиваются при отклонениях в работе органов и систем.

Симптомы

Первые признаки гиперкальциемии могут быть незаметными, и только случайный анализ крови укажет на проблемы. Появление явных симптомов повышения кальция в крови зависит от длительности такого состояния, скорости развития, тяжести основного заболевания.

Эти симптомы проявляются со стороны основных систем организма: нервной, мышечной, пищеварительной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой, болезней глаз и кожи. У больного ухудшается память, появляется заторможенность, сонливость, депрессивные состояния, слабость и боль в мышцах, синдром беспокойных ног по ночам, снижение аппетита, запоры, тошнота, рвотный рефлекс и отрыжка. Возможно снижение веса на фоне панкреатита, желчнокаменной болезни, язвы желудка с повышенной кислотностью. Развивается артрит и артроз, подагра.

Гипокальциемия часто сочетается и с недостатком калия, что приводит к избыточной возбудимости нейронов. Как следствие, возникают судороги мышц (плеч, кистей, гортани, мимических мышц). Нарушается и кожная чувствительность, возникают ощущения жжения или онемения. Развивается геморрагический синдром, который проявляется повышенной кровоточивостью. Свертываемость крови снижается. Возникают дистрофические изменения в тканях, дефекты зубов, ломкость ногтей, тусклость волос, сухость кожи, нередко нарушается сердечный ритм, развивается катаракта.

Диагностика

При обнаружении симптомов гипокальциемии необходимо обратиться к эндокринологу. Для постановки диагноза, как правило, назначаются: общий анализ крови и мочи, электрокардиография, денситометрия (анализ плотности костной ткани), МРТ внутренних органов.

При гиперкальциемии также выполняются анализы крови и мочи. Кроме того, при рентгенографии грудной клетки, черепа и конечностей можно обнаружить костные повреждения.

Лечение

Начальную стадиюгиперкальциемии, причиной которой является неумеренное употребление продуктов и лекарственных препаратов, содержащих кальций, то проблему незначительного увеличения количества кальция в организме человека помогут решить:изменение рациона питания в сторону снижения количества продуктов, содержащих большое количества кальция. Корректировка доз, замена или отказ от лекарственных препаратов, содержащих кальций. При здоровых почках достаточное употребление воды, лучше дистиллированной (не больше 2-х месяцев).

Если же гиперкальциемия развилась на фоне тяжелых заболеваний, то лечение направлено на основное заболевание и очищение организма от излишнего кальция. При нормальной работе почек, обычно кальций вымывают с помощью мочегонных средств и внутривенно вводимогофизраствора. При тяжелых состояниях проводят гемодиализ (очищение крови от продуктов распада). Если процесс усиленного вывода кальция из костей не удается остановить, то применяют гормональные препараты.

Основная задача при гипокальциемии – восполнить дефицит кальция в организме. Кроме того, лечения направляется и на устранение причины заболевания. Так, при гипопаратиреозе (недостатке паратиреоидного гормона) назначают гормональную терапию. Хроническая форма гипокальциемии лечится регулярным приемом кальция в таблетках и витамина D. Кроме того, принимаются меры для нормализации уровня магния, калия и белка в крови.

Послеродовый парез

Послеродовая гипокальциемия (Hypocalciemia Puerperalis), (послеродовый парез) – остро протекающая болезнь, характеризующаяся резким снижением в крови и тканях кальция, парезом гладких и поперечно полосатых мышц, параличеобразным состоянием глотки, языка, потерей «сознания» (кома). Болеют преимущественно высокопродуктивные коровы после 3-5 отёлов в первую неделю после отёла, в редких случаях болезнь может начаться за один или два дня до отёла. Есть случаи заболевания коров через 4-5 и даже 12 недель после отёла. Послеродовая гипокальциемия возможна у коз, овец, буйволиц. У первотёлок заболевание практически не регистрируется. Эклампсия беременных самок (собак, кошек), на наш взгляд, по своей этиологической и патогенетической сущности очень схожа с послеродовой гипокальциемией коров.

Этиология . Болезнь полиэтиологической природы. Встречается преимущественно в хозяйствах с высоким уровнем общего, протеинового, кальциевого кормления. Известно, что в одних и тех же условиях кормления и содержания заболевают не все животные, одни и те же коровы болеют неоднократно, то есть для этой болезни характерна генетическая предрасположенность.

О факте повторного (неоднократного) заболевания послеродовым парезом одних и тех же коров известно давно и он ни кем не отрицается (H. Zepperitz, H. Kiupel,1990)[147]. Однако вопрос о наследственной предрасположенности животных к послеродовому парезу мало изучен. Экспериментально доказано, что одной из основных причин послеродового пареза является избыток кальция в рационах сухостойных коров [53]. Понижение потребления кальция коровами менее 20 г/день снижало частоту возникновения послеродового пареза в среднем с 32,4% до 1,7% (T. Thilsig – Hanssen et all, 2002) [144]. Об отрицательном влиянии избытка кальция в рационах сухо - стойных коров, как одного их основных этиологических факторов, указывают многие авторы. Таким образом, существующее ранее мнение о недостатке кальция в рационах, как причине послеродового пареза, не подтвердилось.

Из причин послеродовой гипокальциемии важную роль играет дефицит в организме витамина Д (кальциферола) и его активных метаболитов (25-гидроксиэрокальциферол (25-ОНД2); 25-гидроксихоллекальциферол (25-ОНД3 ); 1,25- дигидроксихолекальциферол (1,25-(ОН)2 Д3 ); 24,25-(ОН)2 Д3 ; 24,25- (ОН)2 Д2 и 1,25-(ОН)2 Д2, участвующих в образовании кальция связывающего с белком, и его трансмембранном переносе. В костной ткани 1,25-(ОН)2 Д3 мобилизирует кальций с использованием его для коррекции минерального обмена, влияет на синтез коллагена, участвует в образовании матрикса. В почках 1,25-(ОН)2 Д3 увеличивает реабсорбцию кальция в почечных канальцах.

Патогенез . При послеродовой гипокальциемии сложен и недостаточно изучен. Центральным звеном патогенеза является резкое снижение в крови и тканях общего и ионизирующего кальция, что ведёт к нервно-мышечному расстройству – судорогам и парезу. С участием ионов кальция приоиходит процесс соединения и диссоциации мышечных белков актина и миозина, регулируется содержание ацетилхолина – медиатора нервного возбуждения. При недостатке кальция происходит накопление ацетилхолина, перераздрожаются нервные рецепторы, нарушаются процессы сокращения мышц, наступает их парез. Снижение кальция в крови и тканях связано с главными факторами: а) недостаточным всасыванием его из кишечника вследствие уменьшения синтеза паратгормона и активных форм витамина Д, б) с усиленным выделением кальция с мочой из-за недостатка паратгормона;

В) с недостаточной мобилизацией кальция из костной ткани из-за дефицита паратгормона и активных форм витамина Д; г) с усиленным потреблением кальция для образования молозива. Как было установлено (И. Ф. Ганжаев, А. А. Терликбаев), появление послеродовой гипокальциимии у коров предшествует снижение в крови содержания паратгормона и 25-оксивитамина Д3 (25-ОНД3) и повышение кальцитомина.

Механизмы снижения синтеза паратгормона при избыточном кальциевом питании не изучены. Возможно в основе этого явления лежит наследственность, которая проявляется при воздействии внешних факторов - избыточного кальциевого питания и недостатка активных форм витамина Д.

Симптомы . Болеют преимущественно коровы 5-6 лет и старше. У которых содержание в крови паратгормона в 2-2,5 раза ниже, чем у первотёлок. Признаки болезни типичные с некоторыми особенностями их проявления в зависимости от стадии и степени тяжести течения заболевания. В редких случаях болезнь протекает атипично. При типичных случаях отёл протекает легко, благополучно. У заболевших животных уменьшается или теряется аппетит. Они часто глухо мычат, беспокоятся. Вслед за этим наступает угнетение, потеря реакции на внешние раздражители, ослабление мышечного тонуса, залеживание. Вскоре у животного наступает коматозное состояние, больные лежат с вытянутыми конечностями и повернутой набок головой, появляется S – образный изгиб шеи. Отсутствуют чу - вствительность кожи, мышц и сухожилий, рефлексы роговицы, зрачка и ануса. Вследствие пареза или паралича глотки и языка акт глотания становится невозможным, появляется слюнотечение выпадение языка. Перистальтика рубца, книжки, сычуга и кишечника не прослушиваются. Частота пульса увеличивается, тоны сердца ослабленные, приглушенные. Дыхание вначале болезни учащенное, в период комы – редкое, прерывистое, хрипящее. Температура тела чаще снижается до 35°С, при атипичной форме остается в пределах нормы. При рецидивах симптомы болезни менее выражены, отмечают длительное залеживание - характерный признак послеродового пареза.

Снижение уровня в сыворотке (плазме) крови общего кальция ниже 7,5 мг/100 мл (менее 1,87 ммоль/л), ионизированного кальция до 2-3 мг/100мл (менее 0,5-0,75ммоль/л) и менее. У больных животных отмечается некоторое снижение в крови магния. Что касается фосфора, то его концентрация существенно не меняется, хотя имеется тенденция к его повышению.

Последствие послеродового пареза может быть: мастит, послеродовое залёживание, задержание последа, метрит, кисты яичников, удлинение сервис-периода, снижение продуктивности.

Диагностические критерии . Характерные перечисленные выше клинические признаки (потеря чувствительности кожи, утрата рефлексов, парез мышц, нарушение приёма корма, глотание и атония и преджелудков), коматозное состояние. Патогноманичным признаком является резкое снижение в крови общего и ионизированного кальция. Снижение концентрации в крови паратгормона, 25-гидроксихолекальциферола (25- (ОН)Д3 ) и 1,25- дигидроксихолекальциферола (1,25- (ОН)2 Д3 ).

Послеродовая гипокальциемия имеет некоторое сходство с послеродовым залёживанием, связанным с гипофосфатемией, при которой рефлексы чувствительности сохранены, в крови резко снижено содержание фосфора (ниже 4мг/100мл), нет резкого снижения кальция. Остро протекающий кетоз, при котором возможное коматозное состояние сопровождается высокой концентрацией в крови, в моче и молоке кетоновых тел. При коматозном состоянии, вызванном острой токсической дистрофией печени, сохранены кожная чувствительность и рефлексы, нет гипокальциемии.

Лечение . Направлено, прежде всего, на коррекцию гомеостаза кальция и магния, повышение их концентрации в крови до нормального уровня. Это достигается парентеральным введением солей кальция, магния и препарата оксидевита.

Оксидевит – 1, α-оксихолекальциферол – синтетический аналог активной формы природного метаболита Д3 – 1,25 – (ОН)2 Д3 .

Оксидевит регулирует обмен кальция и фосфора. Стимулирует всасывание кальция и фосфора в кишечнике. Их реабсорбцию в почках, обладает антирахической активностью, более высокой чем у витамина Д. Подобно витамину Д, оксидевит в дозах, превышающих физиологическую потребность, может оказать токсическое действие. Препарат токсичнее витамина Д, но в отличии от него не акумулирает в организме. В медецине назначают при заболеваниях и состояниях, сопровождающиеся различными остеопатиями, требующими коррекцию фосфорно-кальциевого обмена (рахит, остеодистрофия, гипопаратиреоз). Применяют внутрь в очень малых дозах. Выпускают в форме капсул по 0,001мг (темно-желтого цвета), 0,0005 мг (коричневого цвета); 0,00025мг (красного цвета). Срок хранения в защищенном от света месте при температуре +10°С 2 года.

Учитывая, биологическое действие оксидевита предложен способ его использования[54]. Для лечения послеродового пареза у коров оксидевит вводили внутривенно в дозе 1000мкг в сочетании с внутривенным введением 400 мл 10% раствора кальция хлорида, 400 мл 20% раствора глюкозы, внутримышечной инъекцией 40мл 25% раствора магния сульфата и подкожно 10-20мл 20%раствора кофеина бензоата натрия. Если животное не встаёт через 20-30 минут, то введение кальция хлорида, глюкозы и кофеина бензоата натрия повторяют через 6-8 часов. Внутримышечную инъекцию магния сульфата и оксидевита в тех же дозах повторяют при необходимости через 24 часа до полного выздоровления (1-3 раза).

Для лечения в качестве лекарственноного препарата, содержащего кальций и магний, внутривенно применяют камагсол, в дозе 0,5 мл/кг массы животного. Внутривенно вводят глюкал, содержащий кальций и глюкозу в дозе 250-750 мл на корову.

За рубежом для лечения послеродовой гипокальциемии применяют различные патентованные препараты, содержащие 1,α-оксивитамин Д3 . От метода нагнетания воздуха в вымя, предложенного датским врачом И. Шмидтом в конце 19 столетия за рубежом отказались из-за частых рецидивов у коров, появления мастита и др.

К сожалению, в странах постсоветского пространства, из-за сложности приобретения оксидевита и других препаратов активных форм витамина Д, ветеринарные специалисты вынуждены до сих пор прибегать к старым методам - нагнетанию в вымя воздуха.

После исчезновения пареза мышц и только после появления глотательных движений можно дать внутрь 200-300 г натрия сульфата или магния сульфата, растворенных в 1-2 л воды с добавлением 10-15 г ихтиола, 10-15 мл настойки белой чемерицы и 20-30 мл молочной кислоты. В первые 2-3 дня выздоровления животным дают хорошее сено, болтушку из отрубей, кормовую свеклу (5-10 кг в сутки), сенаж хорошего качества. На полную норму концентратов, как принято после отела, переводят постепенно. Доение проводят частое, но полностью молозиво не выдаивают, с тем, чтобы уменьшить количество поступающего в молозиво кальция на образование молозива (молока) и избежать рецидивов. Следят за тем, чтобы не допускать появление мастита.

О профилактическом действии 1,α-оксивитамина Д3 при родительном парезе у коров сообщает O. Markusfeld (1989) [134]. Профилактическое действие 1,α-оксивитамина Д3 (1,α-ОНД3) испытонно на 794 коровах израильской голштинской породы с 4-й и более лактаций. Препарат вводили внутримышечно в дозе 350 мкг (фирма “Vetalpa”) на 273-275 сутки стельности. Если в течении 72 ч. коровы не отелились, им вводили повторную дозу 1,α-ОНД3, а если еще в течении 48 ч. отел не наступал, его стимулировали введением 10 мг дексаметазола. Автор пришел к заключению, что введение стельным коровам 1,α-ОНД3 по указанной схеме снижает риск возникновения послеродового пареза, не повышая при этом риска возникновение задержания последа, первичного метрита, смещение сычуга и анэструса.

Послеродовая гипокальциемия у коров

При разведении крупного рогатого скота владельцы могут столкнуться не только с патологиями стельности, но и проблемами при отеле или после него. Одна из послеродовых патологий, гипокальциемия у коров, может возникать в результате наилучших побуждений владельца.

Причины возникновения и факторы риска

Причины возникновения гипокальциемии до конца не ясны. Ситуация примерно такая же, как с ревматическим воспалением копыт. У заболевания много других названий:

  • родильный парез;
  • гипокальциемическая лихорадка;
  • послеродовая кома;
  • послеродовой парез;
  • молочная лихорадка;
  • родильная апоплексия.

Латинское название: Hypocalciemia puerperalis.

Одно время считали, что гипокальциемия возникает из-за недостатка в кормах кальция. Но более поздние исследования показали, что гипокальциемии больше подвержены коровы, рацион которых составляют богатые кальцием и протеином концентраты.

Кальций не усваивается без фосфора и витамина D, поэтому причиной гипокальциемии действительно может быть недостаток кальция при дисбалансе. То есть корова получает слишком много кальция, который «проходит насквозь».

По другой версии гипокальциемия наступает в результате снижения уровня кальция и сахара в крови при увеличенном поступлении инсулина. Редко, но иногда гипокальциемия появляется за 1-2 суток до отела. Иногда заболевание может проявиться спустя 3 месяца после отела. На фоне таких «скачков» со сроками действительно можно предположить, что дело в гормональном дисбалансе.

Не отрицают также и наследственной предрасположенности, так как при одинаковом рационе болеют не все коровы из стада. Если бы дело было только в кормах, то при содержании на одинаковом рационе гипокальциемии были бы подвержены все особи. Даже в одном стаде и при одинаковом рационе некоторые коровы переносят гипокальциемию неоднократно, в то время как другие члены стада переболевают ею только один раз или не болеют совсем.

У практикующих ветеринаров свое мнение: они считают, что гипокальциемии наиболее подвержены коровы, которые поздно вошли в сухостойный период.


Симптомы гипокальциемии у коров

Наиболее подвержены гипокальциемии высокопродуктивные коровы в возрасте от 5 лет. Течение болезни может быть от легкого до тяжелого. На легкое протекание гипокальциемии частные владельцы зачастую не обращают внимания, списывая шатающуюся походку на усталость после отела. При таком течении корова либо справится сама, либо гипокальциемия перейдет в стадию, когда ее уже нельзя будет проигнорировать. Симптомы более тяжелых форм:

  • шаткость;
  • беспокойство;
  • дрожание мышц;
  • S-образное искривление шеи;
  • отсутствующий взгляд;
  • расширенные зрачки;
  • отсутствие аппетита;
  • стремление лечь, подогнув ноги под себя;
  • снижение температуры тела до 37 °С;
  • холодная поверхность тела, включая основания рогов и конечности.

Тяжелая форма болезни может привести к коме и последующей гибели коровы. Отличить два типа протекания гипокальциемии можно по симптомам. При тяжелой форме течения признаки отличаются:

  • снижение температуры тела до 35 °С;
  • аритмичный, слабый и редкий пульс;
  • хриплое редкое дыхание;
  • паралич глотки и языка;
  • слезотечение;
  • тимпания;
  • помутнение роговицы глаз;
  • запрокинутая в сторону голова;
  • вытянутые ноги;
  • потеря чувствительности кожи;
  • отсутствие рефлексов.

При данных симптомах лечение нужно начинать как можно скорее, но гарантии выздоровления уже нет.

При таком течении болезни корова внешне здорова, но не может подняться на задние ноги.


Диагностика

Диагноз устанавливают по клиническим признакам. Так как послеродовой парез не несет угрозы для других коров, патанатомические исследования могут только помочь дифференцировать гипокальциемию от инфекционных болезней.

Дифференциальная диагностика необходима для исключения острых инфекционных заболеваний и отравления. Последнее хоть и незаразно, но может поразить все стадо.

Дифференциация гипокальциемии от других внутренних незаразных проблем коровы слабо утешит владельца животного. Эта процедура представляет интерес для ветврача.

Патанатомические изменения при гипокальциемии слабо выражены:

  • скопление жидкости в матке;
  • недостаточная инволюция матки после отела;
  • кровоподтеки;
  • застойная гиперемия органов;
  • признаки аспирационной бронхопневмонии;
  • расширение сердца;
  • отек легких;
  • разрыв мышц.

Гистологическое исследование показывает:

  • гипертрофию коры надпочечников, гипофиза и щитовидной железы;
  • дистрофию нервной системы, околощитовидных желез и мышечного аппарата.

Присутствуют также изменения в вымени, пищеварительном тракте, лимфатической системе и внутренних паренхиматозных органах.

Лечение гипокальциемии коров

При гипокальциемии медлить с лечением нельзя, но нужны достаточно специфические препараты. Подкожно коровам делают инъекцию 20% раствора кофеина. Соски протираются спиртом и аппаратом Эверса накачивают воздух в вымя. Аппарат существует в двух вариантах: однодольный и четырехдольный. По сути это ручной насос с катетером, который вставляют в сосок.


После закачивания воздуха соски на 15-20 минут завязывают бинтом. Крестец и поясницу растирают мешковиной и тепло укутывают.

При необходимости накачивание воздуха повторяют спустя 6-8 часов или вливают в вымя 600-1000 мл парного молока от здоровой коровы.

Делают внутривенные инъекции кальция глюконата или хлористого кальция. Подкожно прокалывают витамин D₃.


Прогноз

При типичном течении болезни прогноз благоприятный. Коровы положительно реагируют на лечение. При атипичной форме лечение не приносит результатов.

Профилактические мероприятия

В сухостойный период из рациона коров исключают концентраты с высоким содержанием белка. В корм добавляют витаминно-минеральные премиксы. Особое внимание уделяют содержанию в кормах и премиксах витамина D. Проводят поение сладкой водой.

Не затягивают с запуском коровы ни при каких обстоятельствах. Помимо высокого риска развития гипокальциемии при позднем запуске, велика вероятность отсутствия у коровы молока после отела или рождения теленка с уродством.

Заключение

Гипокальциемия у коров легко поддается профилактике, если не усердствовать с концентратами и следить за процессом отела. Владелец, хорошо знающий свое животное, заметит начало гипокальциемии даже на начальной стадии.

Читайте также: